特定医療法人 自由会 こうなんクリニック在宅療養支援診療所

医師紹介

西﨑 進院長

Nishizaki Susumu

岡山大学医学部卒

・医学博士
・日本内科学会認定医
・インターベンション学会指導医
・臨床修練指導医(外国人医師指導)

世の中はアベノミクス効果で少しずつ景気も上向いて来ている感がありますが、平成26年4月からの診療報酬改定と8%の消費税導入のことを勘案しますと、利幅が薄く設定されている医療業界はかなりのダメ-ジがあるものと予想されます。 しかし、過去3年間にわたる民主党政権時代にはバラマキとも思えるバブルを享受してきたわけですから、そろそろ 引き締めをおこなう時期に来ていることも事実です

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私が岡山光南病院院長として医療法人自由会に赴任してから昨年(平成25年)10月で11年が経過し、昨年7月からはこうなんクリニック院長として勤務しています。 しかし、医療法人自由会としては常務理事(最高執行役員)として一貫して運営指揮をとってきましたので過去の変遷の経緯と、自由会はどこに向かおうとしているのかという視点から述べてみたいと思います。

平成14年10月に私は岡山光南病院院長として赴任して来ました。 赴任当時は介護保険が開始されて一年半、「医療と介護の連携」というスローガンがまだ耳に新鮮な時代でした。 医療面においては病院機能の再編成、つまり、「地域包括ケア」の概念の中で自分の病院が急性期、亜急性期・回復期、維持期のどのフェイズを担当するかを明確にして方向性を打ち出さなければ再編成の中で生き残れないことが明確になってきた時代でした。

この頃の岡山光南病院は平成13年4月より全44病床のうち30床は回復期病床、14床は一般病床で医療法上各病床(病棟扱い)がナースステーションを持たなければならず、一つのフロア(44床)に二つの看護チームと二つのナースステーションが同居しているといった非効率極まりない病棟構成になっており、例え満床にしても実質的には大赤字という状態がつづいていました。 そして実際に行っている医療はそれまでの救急を含む一般医療であったため、入院している殆どの患者が社会的入院であり、某理学療法士は「当院にはリハビリの対象になるような患者は一人もいません」と平然といってのける状態でした。

それでも「病院機能評価」を導入し、セラピスト(理学、作業療法士)に対しては「インストラクター」を招聘するなどして徹底した質の向上をはかった甲斐もあって、平成18年には全44床すべてを回復期リハビリ病床に改編することができました。 そして救急指定を返上し、リハビリテーション科をリハビリテーション部に昇格することが出来た頃には当院も岡山では屈指の質をほこるリハビリテーション病院に変身することができました。

しかし、時代はどんどん流れていっています。

平成12年に開始された介護保険は開始後13年を経て完全に定着し、現在では無くてはならない存在になってきています。 しかし、発足当時に掲げられた「医療と介護の連携」というスローガンは出てきてから10年以上が経過していますが、なかなかあまりうまくいっていないなと皆が感じ始めています。

そして、これを提唱した厚生労働省内における「医療と介護の連携」というコンセプトに対する認識も経験を重ねるに伴い次第に現状に沿ったものに変化してきています。 これが提唱された当初における厚生労働省発行の概念図は私の記憶では、在宅において患者を中心に左と右に医療と介護と書かれた二本の柱が立っており、その間を救急車や人が行き来している絵が描かれています(図1)。 しかし、近頃は全く異なった概念図が示されており、まず在宅においては「生活」が基本にあり、その中に患者が居り、介護が全体的にその患者を支えており、医療が主体的に動くのは患者の状態増悪時であり、救急搬送するべきか、そのまま看取り体制にもってゆくかどうかの判断が求められる時くらいであるため、在宅においては相対的に介護に重点が置かれ、医療との間に占める較差はかなり大きいという現実を概念図化しており(図2)、厚生労働省内における認識の深まりが感じられます。 また、関連各職種間での顔の見える関係をつくるためのワールド・カフェがさかんに行われるようになったり、晴れやかネット拡張機能に見られるようなインターネットを通じた各職種間における情報共有は「医療と介護の連携」に向けて少しずつ前進が始まったように感じられます。

もう一つ、「地域包括ケア」という概念をもとに患者を「急性期」→「亜急性期・回復期」→「維持期・在宅」という方向で患者を流す「地域包括ケアモデル」も次第に問題点が明らかになってきています。 つまり、「急性期」→「亜急性期・回復期」→「在宅」という絵にかいたような経過をたどる患者はそれほど多くなく、急性期で入院した患者のかなりの部分は何らかの問題を抱えているため、急性期病院に滞り、そのためベッドがそれらの患者で埋まってしまうため、救急業務に問題が生じるといった悪循環が問題になってきています。

「シームレスな医療連携」を目指すという合言葉のもとに「もも脳ネット」をはじめ全国に同様の連携会議が設立され運用されていますが、非常に熱心な組織から形式的なものまで各組織における温度差は相当なものであり、以前よりは格段に改善してきたという評価はあるものの、相変わらず「継ぎ目」における患者の流れの停滞は2025年までにおこなう病床再編成の大きな問題点になっています。

それを解消するための方策として現在二つの案がまことしやかに囁かれています。 その一つ目が「シームレスな医療連携」のような水平統合は効率が悪いので、医療圏(を数個に分割)毎を特区化して医療機関のM&Aが簡単にできる特別法を制定して「垂直統合」をはかるという案。 つまり、岡山市南区では急性期の2病院と岡山光南病院などの中小病院をM&Aにより一つの医療複合体に編成して急性期→亜急性期を一括管理する案です。

二つ目は現在急性期病院でおこなわれているDPCの調整係数をはずす時期と関係してきますが、これをおこなうと300床以上の病院でも経営困難な病院がかなり出ると予想されています。 しかし、300床以上の病院がつぶれると地域医療が受けるダメージは測り知れないと行政側は考えています。 そこで考え出されたのが、急性期→亜急性期・回復期への患者の流れの停滞が起こるのだったら救急をやっている病院の中に亜急性期・回復期病床を病床単位ではなく病棟単位で認めれば患者は院内で動くので患者の流れの停滞は起こらず、一気に維持期・在宅へもって行けるというわけで、この議論はすでに活字媒体に載っており、早ければ平成26年度の診療報酬改定にのってくるのではないかと思われます。 倉敷のように救急をやっている大病院は二病院だけという整理統合ができている状態ならともかく、岡山のような500床程度の病院が乱立し、これからサバイバルゲームが始まろうとしている地域のDPC病院から見るとまことに魅力的な改定に映るのではないかと思われます。 このことは従来の「急性期」→「亜急性期・回復期」→「維持期・在宅」といった地域連携モデルだけでなく、「急性期・亜急性期・回復期」→「維持期・在宅」モデルも並立してくる可能性が高く、その時は、300床未満の病院は在宅支援病院にまわるよう求められる可能性も考慮しなければならないと感じていますが、これも時代の流れでしょうか?

これらの事柄は年始の初夢(悪夢?)くらいで済めばありがたいのですが、残念ながら現実化する可能性が少しずつ増加してきています。 自由会のような小さな組織は時代の大波をまともに喰らうとひとたまりもなく転覆、沈没してしまいますので、航路を変えて島影に避難するか、体力をつけてサバイバル競争を乗り切るかの判断をせまられる時が必ず来ると確信しています。 その時もっとも頼りになるのが職員各個人の能力と自分の所属する組織への愛情です。 自由会は「その時」に備えてより透明性のある強固な組織に変革してゆくつもりですので、皆さんも精進のほどよろしくお願いします。

平成26年1月 こうなんクリニック院長 西崎進

(図1) 医療・介護サービス保障の強化 (PDFファイル・874KB)

(図2) 地域包括ケアシステム (PDFファイル・608KB)

松尾則行副院長

Matsuo Noriyuki

内科・消化器
岡山大学医学部卒

・医学博士
・日本内科学会認定医
・日本内科学会総合内科専門医
・日本消化器病学会専門医
・日本消化器内視鏡学会専門医
・日本プライマリ・ケア連合学会認定指導医

2025年、団塊世代が75歳以上となる超高齢社会に向けて、要医療・介護者は増加の一途をたどっています。そのための施策として、医療機能分化・強化、在宅医療の充実、地域包括ケアの実現などが重点課題となっています。特に、高齢者は、高血圧・認知症などの慢性疾患、脳梗塞後遺症などの障害を抱えながら生活している方の割合も多く、生活の場で「全人的な医療・介護」を提供する必要があります。そのような生活の場に近く、寄り添える医療を提供するには「家庭・在宅医療」が最も適していると考えます。

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私は、2008年に現病院に赴任してから、在宅医療に本格的に取り組むこととなりました。研修医~10年目ごろまでは、超急性期・急性期の専門分野に特化した医療に従事しており、病気の治療や管理が中心の、医療至上主義的な環境に浸っておりました。急性期病院時代は、なかなか退院後の患者さまの生活や様子について、十分に思いが至らなかったことは否定できません。病院での入院期間より、退院後の生活のほうがはるかに長いことを考えると、生活の場に寄り添える家庭・在宅医療が重要であることは言うまでもありません。私は、在宅医療に従事していくうちに、その重要性を再認識し、もっと若い世代の医師にも家庭・在宅医療に目を向けてもらい、指導・啓蒙していく必要があると確信しました。

2011年から、当院の後方支援病院である急性期病院の卒後臨床研修プログラム(地域医療研修)に協力しています。毎年、二年次の数名を1か月毎に受け入れ、地域医療を研修していただいています。内容は、在宅や施設への訪問診療に同行し、診察などを実践、病診連携としての退院前カンファレンスへの参加、多職種連携の場であるサービス担当者会議への参加、併設の通所リハビリテーションやメディカルフィットネスの見学などです。一年次、急性期で研修してきた先生方が、例えば骨折や肺炎で入院、自ら治療に関わった患者さまが、退院後どのような生活を送っているかを目の当たりにすることで、急性期にいる自分の立ち位置をもう一度見つめ直す、医療を志した原点に立ち戻る、非常に貴重な体験となっているようです(クリニックHP メッセージ(感想文)をご参照ください)。少しでも、「患者様の生活に寄り添う」視点をもった医師が増えていくことを願いながら、家庭医療医として尽力していきたいと考えています。

土手秀昭医師

Dote Hideaki

岡山光南病院連携医師
内科
岡山大学医学部卒

・医学博士
・日本外科学会専門医
・日本消化器外科学会専門医
・がん治療認定医
・プライマリ・ケア認定医
・日本リハビリテーション医学会認定臨床医
・日本摂食・嚥下リハビリテーション学会認定士

リハビリ医療における普遍的概念は『リハビリテーションマインド』であり、回復期リハビリテーションに従事する者は、『リハビリテーションマインド』を持たずに仕事をするべきではないと言われています。この『リハビリテーションマインド』とは何なのか?これに対する明確な定義はなく、いくつかの文書やインターネットを通じて自分なりに解釈してみました。

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ある専門医師は、「QOL(生活の質)を最大にするため、徹底的に臨床因子に重み付けをすることによって、患者の残された生のQOLを最大限にする方法を患者とともに考えること」と述べていますが、表現が硬くすんなり頭に入ってきません。また一方では「ただ単に機能の回復や訓練を行うというのではなく、総合的な分野でのリハビリテーションを行うことにより、障害者が人間(その人)らしく生きる権利を取り戻すことを目的とした考え方」とも言われています。リハビリの基本的理念として「人間らしく生きる権利の回復」があり、それには極めて広い領域が含まれております。障害者が、人間らしく一生活者として生きるためには、もちろん医学的・機能的障害を克服する必要があります。つまり機能回復や代償手段獲得のため、その人の可能性を引き出し、発展させ再教育する必要があります。また精神的なケアを行う必要もあり、その人の社会的背景(家族関係の問題や復職の問題、経済的な問題など)にも配慮しなければなりません。そして最終的には社会復帰・社会参加できるように支援する。このようなリハビリを遂行するには、障害者のいろいろな側面から全人的なアプローチをする必要があり、そのためには医師、看護師、理学療法士、作業療法士、言語聴覚療法士などのリハビリ専門スタッフのみならず、医療相談員やケアワーカー、管理栄養士、薬剤師、事務職員など自由会全職員がひとつのベクトルを持って、障害者に接する姿勢が必要だと考えます。これが『リハビリテーションマインド』ではないかと、自分なりに解釈しています。

橋本 健二医師

Hashimoto Kenji

岡山光南病院連携医師
内科
兵庫医科大学医学部卒

岡山県岡山市生まれ 
・日本内科学会認定医
・日本消化器病学会専門医
・日本消化器内視鏡学会専門医
・日本肝臓学会専門医
・日本消化管学会専門医
 趣味…スポーツ全般

分かりやすく、話しやすく、相談しやすい医者を目指しています。在宅、施設での生活がよりよく、安心できるために一緒にがんばります。宜しくお願いします。

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